猝死國壽不賠,高院判付二千萬
【裁判字號】 | 102,保險上,1 4/22台時12版大社會刊登 |
【裁判日期】 | 1020328 |
【裁判案由】 | 給付保險金 |
【裁判全文】 | |
臺灣高等法院民事判決 102年度保險上字第1號 上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司 法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 賴盛星律師 複代理人 劉淑琴律師 被上訴人 沈軒榕 訴訟代理人 鄭志政律師 上列當事人間請求給付保險金事件,上訴人對於中華民國101年 11月28日臺灣新北地方法院100年度保險字第40號第一審判決提 起上訴,本院於102年3月21日言詞辯論終結,判決如下: 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 一、上訴人聲明求為判決: (一)原判決廢棄。 (二)被上訴人在第一審之訴及其假執行之聲請均駁回。 被上訴人聲明求為判決: (一)上訴駁回。 二、被上訴人起訴主張:要保人兼被保險人王大任生前於民國( 下同)100年1月9日向上訴人投保「國泰旅行平安保險」( 保單號碼:0000000000),保險期間自100年1月9日13時起 至100年7月8日13時止,保險地點為全球,保險金額為2,000 萬元(下稱系爭旅平險),並指定伊為受益人。王大任於 100年3月22日下午13點55分許,在廣東省東莞市厚街鎮翔麗 燈飾廠內突遭放置於門衛室門口左側的椅子絆倒,經送醫急 救無效而宣告死亡。伊於100年6月3日填妥理賠申請書,請 求上訴人給付保險金2,000萬元,遭上訴人拒絕理賠,爰依 系爭旅平險契約第2條、第5條及保險法第131條之規定,請 求上訴人給付2,000萬元,及自起訴狀繕本送達翌日起至101 年11月7日止,按年息5%計算之利息,暨自101年11月8日起 至清償日止,按年息10%計算之利息。 (原審為上訴人敗訴之判決,上訴人不服,提起上訴。) 三、上訴人則以:被保險人王大任於短期間內即發生昏迷死亡之 情形,顯然係因心血管疾病所致,並非遭遇外來事故所致, 故本件事故非系爭旅平險保單條款第2條約定之保險範圍, 伊就被保險人王大任之死亡自不負給付保險金責任等語,資 為抗辯。 四、兩造不爭執之事實 (一)要保人王大任以其自己為被保險人,於100年1月9日向上訴 人投保「國泰旅行平安保險」(保單號碼:0000000000), 保險期間自100年1月9日13時起至100年7月8日13時止,保險 地點為全球,保險金額為2,000萬元,受益人指定為被上訴 人。 (二)依系爭旅平險契約約定,被保險人王大任於契約有效期間內 ,因遭受意外傷害事故,致身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時 ,上訴人依系爭旅平險契約之約定應給付保險金。而所謂「 意外傷害事故」,依系爭旅平險契約,係指「非由疾病引起 之外來突發事故」。 (三)被保險人王大任於100年3月22日13時55分左右,在廣東省東 莞市厚街鎮翔麗燈飾廠內倒地,經救護車送往厚街醫院急救 ,至16時10分宣告死亡。 (四)被上訴人曾於100年6月3日向上訴人聲請給付王大任意外身 故保險金,上訴人於100年7月20日函覆被上訴人:被保險人 王大任身故事由不符保險契約之因意外傷害事故而致死亡之 約定,拒絕理賠。 五、本件被上訴人主張被保險人王大任係因突發外來原因之意外 事故導致死亡,故請求上訴人給付保險金;上訴人則否認之 ,並以前詞置辯,則本件爭點厥為被保險人王大任之死亡原 因是否屬系爭旅平險契約所約定給付保險金之保險範圍?茲 析述如下: (一)本件系爭旅平險契約之保險範圍,依該保單條款第2條第1項 、第2項約定為:「被保險人於本契約有效期間內,因遭受 意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時,本公 司依照要保時投保契約的約定給付保險金」、「前項所稱意 外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故。」(見原審 北院卷第21頁)。又保險法第131條第1項、第2項亦明定: 「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡 時,負給付保險金額之責」;「前項意外傷害,指非由疾病 引起之外來突發事故所致者」。準此可知,系爭旅平險契約 係以被保險人之身體遭遇非由疾病引起之外來的、突發的意 外傷害事故所致殘廢或死亡為其承保之保險範圍。 (二)次按人之傷害或死亡之原因,其一來自內在原因,另一則為 外在事故(意外事故)。內在原因所致之傷害或死亡,係指 被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部 因素所致之傷害或死亡;至外來事故(意外事故),則係指 內在原因以外之一切事故而言,其事故之發生為外來、偶然 而不可預見,且除保險契約另有特約不保之事項外,凡意外 事故均屬意外傷害保險所承保之範圍(最高法院92年度台上 字第2710號判決、95年度台上字第327號判決意旨參照)。 又按保險法第131條所稱之意外傷害之界定,在有多數原因 競合造成傷殘或死亡事故之情形時,應側重於「主力近因原 則」,以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化 衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性(偶然性) 、意外性(不可預知性)等因素作個案客觀之認定,並考量 該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素,是 否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因(即 是否為其重要之最近因果關係)而定(最高法院94年度台上 字第1816號判決意旨參照)。 (三)查被保險人王大任於100年3月22日13時55分左右,在廣東省 東莞市厚街鎮翔麗燈飾廠內倒地,經救護車送往厚街醫院急 救,至16時10分宣告死亡之事實,為兩造所不爭執。關於被 保險人王大任死亡之原因,在場證人王明正證稱:當天伊與 王大任及工廠廠長三人從一樓的廠房繞了一圈走到了警衛室 ,伊與廠長在門衛室前談論事情時,聽到王大任叫門衛班長 的名字,之後數秒中就聽到砰一聲,伊跟廠長彎頭後就看到 王大任跟椅子都已經倒地了,王大任是面朝地,伊叫人把王 大任背到辦公室去休息,當時王大任還有氣;當天王大任聲 音嘹亮,身體沒有什麼異狀,王大任亦未說身體不舒服,在 王大任叫門衛班長的名字與前述伊聽到砰一聲之間,伊沒有 聽到其他聲音等語(見原審卷第81-82頁)。準此,王大任 於100年3月22日當日,原身體正常無異狀且聲音嘹亮,惟其 忽於工廠內與椅子一併倒地,經立即送醫仍死亡之事實,堪 以認定。 (四)依法務部法醫研究所(下稱法醫研究所)法醫文書審查鑑定 書(下稱法醫研究所鑑定書)之記載:被上訴人所陳報之死 者照片,死者鼻尖、鼻樑近兩眼之間和前額於眉毛上方共有 5 處挫擦傷,創底呈紅至紅褐色,研判似有生活反應,約於 生前或瀕死期間造成,但創傷周圍似無結痂變化,研判應非 陳舊創傷;另外左鼻翼和上唇有一些小挫擦傷,上述創傷大 致分布於顏面突出部位,如係死者往前傾倒,似有可能造成 如照片所示之創傷型態(見原審卷第118頁背面及附於原審 卷末之證物袋內照片)。查上訴人於原審不爭執被上訴人所 提出之死者照片之真正(見原審卷第121頁),且衡諸證人 王明正前已證稱王大任跌倒時係「面朝地」之情,此核與前 述法醫研究所鑑定書所稱「如死者往前傾倒」之情節相符, 故足證上開照片上之死者王大任臉部傷勢應為王大任倒地時 所造成。上訴人雖辯稱:廣東省東莞市厚街醫院病歷(下稱 厚街醫院病歷)並未記載王大任有前述5處挫擦傷,如有上 開傷勢,醫院無可能視而不見云云。惟本院觀諸厚街醫院病 歷內容僅就王大任到院前之重要生理情形及該院對於王大任 之處治方式作記載,則其並未如一般相驗屍體之報告就王大 任之身體外表傷勢為記載,尚屬合情,上訴人徒以該病歷無 記載王大任外表傷勢而主張王大任跌倒後臉部並無上開傷勢 云云,尚屬無據,附此敘明。 (五)依王大任送醫後其於厚街醫院病歷之記載:「120急救車大 約14:13到達現場,患者無自主呼吸心跳,未捫及大動脈搏 動,雙側朣孔散大固定約6㎜,對光反射消失,即行CPR 術 ,分次動脈注射腎上腺素5mg,阿托品3 mg,於30分鐘後仍 無循環跡象,邊復蘇邊送醫院,14:52分送入醫院急診搶救 室。…全身皮膚發紺,雙側瞳孔散大固定約6㎜,光反射消 失,未捫及大動脈搏動、未聞及呼吸音及心音,四肢冰冷、 生理反射消失。輔助檢查:14:45心電圖示一條直線…肌鈣 蛋白、肌紅蛋白、動脈血全解析、電解質、肝腎功、心肌酸 、乳酸。初步診斷:猝死」等語(見原審卷第31-3 2頁), 是依上開厚街醫院病歷之記載,被保險人王大任死亡之原因 係「猝死」。 (六)上訴人雖主張:顱內受傷皆有二側瞳孔大小不一之症狀,而 本件被保險人王大任之病歷記載其「瞳孔放大固定約6mm, 對光反射消失」,足見王大任並非顱內受傷致死,王大任之 猝死並非意外傷害事故所致云云。惟據本院函詢法醫研究所 其答覆:雙眼瞳孔大小不一的成因有許多,舉凡神經病變、 虹膜肌肉病變或發炎、腦部損傷或手術等,皆有可能造成。 但腦部的損傷,需影響到支配眼睛虹膜肌肉的神經功能,才 有可能造成雙眼瞳孔大小不一症狀,如果腦部受損部位並未 影響到上述神經,縱使腦部傷勢嚴重足以致死,未必表現出 雙眼瞳孔大小不一症狀,故無法由被保險人「瞳孔放大固定 約6m m,對光反射消失」,得到被保險人並非顱內受傷致死 之結論(見本院卷第75頁),足見上訴人前開主張,應無可 採。又上訴人於原審聲請將本件被保險人王大任之死亡原因 送請法醫研究所進行鑑定,據法醫研究所鑑定結果認定:死 者於案發當日13時55分許倒地,據卷附筆錄記載,證人王明 正表示當時還有氣,據醫院病歷記載,14時13分救護人員到 達現場時,死者無自主呼吸心跳,死者於當日16時10分宣告 死亡,以從事情發生到死亡之經過時程,符合猝死之定義。 須先排除意外事故、外力介入或毒藥物影響等因素,才有較 大的可能性將死因歸咎於常見的心因性因素。如被上訴人陳 報之死者照片具有證據能力,該顏面外傷之證據,支持被保 險人王大任以倒地受傷死亡較為可能,也應有可能因不慎絆 倒椅子而跌倒等語,有該鑑定書附卷足稽(見原審卷第116- 119頁背面)。查被上訴人所提出之死者照片應屬真正,理 由前已述及,是依前開法醫研究所鑑定意見可知,不論王大 任生前有無顱骨骨折、顱內出血之事實,王大任因倒地受傷 而致死亡乃具有客觀可能性,足見本件被保險人王大任之死 亡已符合所稱「意外事故」之外來性、突發性(偶然性)、 意外性(不可預知性)等因素。上訴人徒以網路列印之宣傳 (上證二),主張猝死之成因乃來自身體內在因素所導致, 並非外來因素所造成,且主張因厚街醫院未檢查王大任之腦 部狀況,故無法證明王大任之腦部有受創,再以無法認定王 大任之腦部有受創即否定王大任之死亡係因意外傷害事故所 致,亦顯無可採,併此敘明。 (七)上訴人雖辯稱被保險人王大任之猝死,係因本身患有心血管 疾病所造成云云。惟依王大任97年於馬偕紀念醫院所作健康 檢查報告,其心臟並無明顯異常亦無雜音,此有馬偕紀念醫 院健康檢查會診單在卷可稽(見原審卷第173頁)。而本院 於準備程序時,曉諭上訴人提出王大任生前曾罹患心因性疾 病之資料(見本院卷第34頁),然迄至本院言詞辯論終結前 ,完全未見上訴人舉證證明王大任生前患有心血管疾病之事 實,上訴人徒以造成猝死之原因,其中90%以上是心因性死 亡,即推論本件王大任猝死之原因係心血管疾病所導致云云 ,顯屬無據。上訴人又辯稱:依厚街醫院當日抽取被保險人 王大任血液之檢驗報告單內容記載,王大任CK-MB(心 肌型肌酸機)值為31.8U/L,高於參考值(0-24),顯見 被保險人王大任生前應有心肌梗塞云云。惟法醫研究所鑑定 書已敘明:蛋白質和酵素存在於細胞內,當細胞死亡或細胞 膜遭到破壞時,會被釋出,造成血液中濃度上升,但無法區 分是生前心肌梗塞時心肌細胞壞死而釋出,或是心跳停止後 心肌缺氧死亡釋出,被保險人王大任之驗血報告數值,係於 被保險人王大任呼吸心跳驟停約50分鐘後於醫院急救室所取 得檢驗,難以評估係生前心肌梗塞所造成,或是心跳停止後 心肌缺氧死亡所造成(見原審卷第119頁至該頁背面),是 上訴人前開所辯,亦無足採。 (八)至上訴人雖提出他案(本院101年度保險上字第23號)其他 被保險人之法醫研究所法醫文書審查鑑定書(見本院卷第 98-99頁)欲證明「叫一聲就倒地」之情形,較屬心臟疾病 致死云云。惟經核閱該件他被保險人死亡之情節,顯與本件 被保險人王大任死亡之情形不同(本件被保險人王大任送醫 前有跌倒之事實,該案則無),故該他人之鑑定書亦不足作 為本件認定事實之參考,附此敘明。 (九)查被保險人王大任係47年11月1日出生(於100年其死亡時, 年僅約52歲),其於97年間至馬偕紀念醫院進行健康檢查, 均係記載無明顯異常之事實,有馬偕紀念醫院健康檢查會診 單在卷可稽(見原審卷第173-177頁);又依證人王明正前 開所述,王大任生前身體狀況良好,100年3月22日當天王大 任聲音嘹亮,身體無異狀,則王大任忽因跌倒而發生猝死之 結果,顯無從認王大任係因罹患疾病、細菌感染、器官老化 衰竭等身體內部因素而致死亡。又依系爭旅平險契約保單條 款第2條第2項約定:所稱意外傷害事故,指「非由疾病引起 之外來突發事故」,揆諸前開說明,被保險人王大任忽因跌 倒而死亡,依前述「主力近因原則」,亦符合上開保單條款 第2條第2項所約定「非由疾病引起」、及「外來突發事故」 之要件。是堪認本件被保險人王大任死亡屬系爭旅平險契約 之保險範圍,又系爭旅平險係指定被上訴人為受益人乙節, 亦有保單乙份在卷可稽(見原審北院卷第20頁),則被上訴 人依系爭旅平險契約條款第2條第1項之約定,請求上訴人給 付身故保險金2000萬元,自屬有據。 (十)按保險人應於要保人、被保險人或受益人交齊證明文件後15 日內給付之;逾期保險人應按年利一分加計利息給付,保險 法第34條及系爭旅行平安保險契約保單條款第12條均定有明 文。查被上訴人已於100年6月3日備齊文件向上訴人申請理 賠,上訴人於100年7月20日函覆拒絕,為兩造所不爭執(見 前述不爭執事項(四)),足見上訴人至遲已於100年7月20日 收到被上訴人所提出之申請理賠文件,則被上訴人依系爭旅 平險契約第2條、第5條約定及保險法規定之法律關係,請求 上訴人應給付2,000萬元,及自起訴狀繕本送達翌日即100 年8月30日(見北院卷第35頁)起至101年11月7日止,按年 息5%計算之利息,暨自101年11月8日起至清償日止,按年息 10%計算之利息,即屬於法有據。 六、從而,被上訴人依系爭旅平險契約第2條、第5條約定及保險 法規定之法律關係,請求上訴人給付2,000萬元及自100 年8 月30日起至101年11月7日止,按年息5%計算之利息,暨自 101年11月8日起至清償日止,按年息10%計算之利息,為有 理由,應予准許。原審為上訴人敗訴之判決,並依被上訴人 之聲請為供擔保後准予假執行之宣告,於法並無不合,上訴 意旨指摘原判決不當,求予廢棄改判,為無理由,應予駁回 。 七、至兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之證據,經斟酌後 ,認為均不足以影響本判決之結果,自無逐一詳予論駁之必 要,併此敘明。 據上論結,本件上訴為無理由,依民事訴訟法第449條第1項、第 78條,判決如主文。 中 華 民 國 102 年 3 月 28 日 民事第二十庭 審判長法 官 張 蘭 法 官 陳麗玲 法 官 林曉芳 正本係照原本作成。 如不服本判決,應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀,其 未表明上訴理由者,應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 (均須按他造當事人之人數附繕本)上訴時應提出委任律師或具 有律師資格之人之委任狀;委任有律師資格者,另應附具律師資 格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但 書或第2項(詳附註)所定關係之釋明文書影本。如委任律師提 起上訴者,應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 102 年 4 月 1 日 書記官 鄭淑昀 附註: 民事訴訟法第466條之1(第1項、第2項): 對於第二審判決上訴,上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其他法定代理人具有律師資格者,不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親,或上訴人為 法人、中央或地方機關時,其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者,亦得為第三審訴訟代理人。 | |
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