健保稽核、查處不公 、大家受害

(台北訊) 年終是結算年度績效的季節,醫改會分析健保局過去稽核不法的成效後,發現許多醫療機構觸犯同一法規,卻有人可以輕罰、甚至不罰。這種「稽核績效」,既對不起民眾交付的監督重責,也對不起盡責查察的審查醫師,更對不起認真又守法的醫院及醫師。
台灣醫療改革基金會董事長張苙雲說,醫改會接獲許多醫師抱怨,健保局在查處違規醫療機構時,常有處罰不公情事。醫改會於是著手分析,結果真的印證上述傳言。
逾百件查處 輕罰或不罰
醫改會針對健保局定期公布在網路上的「全民健康保險特約醫事服務機構查處名冊」進行分析。在比對93年7月至95月12月的查處名冊時,發現明顯輕罰或不罰的案件超過百件(附件一)。
這些處罰不當的醫療機構,其違規的事由,最多的是:醫療費用不當申報。所謂“醫療費用不當申報”包括:醫院或診所盜刷健保卡、假住院、溢報藥費、虛報檢驗費或檢查費;牙醫謊報補牙、洗牙、拔牙;中醫浮報藥費、電針治療處置費;藥局虛報藥費、藥事服務費等。這些違規事件,依法條應該停止特約1-3個月和2倍罰鍰,但是健保局的實際處置,卻不見任何處分或罰鍰。
林進興醫院詐領健保歷年最大案 卻仍繼續特約?
再以去年3月底曾喧騰一時的,林進興醫院、永仁醫院、太順醫院、富強醫院等涉嫌詐領健保給付一案1為例,健保局認定4家醫院自88年起,不當申報的金額為2,745萬元(檢方認定詐領至少3億元)。
這件健保局官員聲稱是健保局開辦以來,A最多健保錢的違規案件,依法應終止特約或停業2,並處2倍罰鍰3。但依據健保局去年5月29日的新聞稿,健保局的處置是:追回林進興等4家醫院不當申報的金額(未見2倍罰鍰),並自95年8月1日起終止特約門診、住診業務一年。令人訝異的是,醫改會查證的結果,林進興醫院直至今年1月29日健保局網站上都仍是特約醫院。當醫改會於2月8日再查看,健保局才加註,該院於1月15日終止合約。奇特的是,電洽該院,醫院人員仍回答:還有看健保;而且醫改會志工在2月9日前往看病,也果真是由健保給付診察費、藥費與藥事服務費。(附件二)
健保局高屏分局查處 循私輕縱第一名
張苙雲說,從上面的例子,很難不懷疑,原來許多醫師的爆料並非空穴來風。已知的健保局稽查歪風包括:健保局選擇性辦案、犯一樣的法規,卻可以「喝咖啡」來論交情,讓重罪改輕罰,或根本不用罰、或揮舞「核刪大刀」,對付「麻煩製造者」4的醫院/醫師。
醫改會分析了各項輕罰、未罰的事項,統計結果是,近一半有循私之嫌的案例,都發生在健保局的高屏分局(37/81,46%),其次是台北分局,近三成(21/81,26%),最少的是東部分局(2/81,2.5%)。
懲處不公 重創醫界
張苙雲說,這種不依法規辦案,而是看人行事的健保稽核,不但辜負全民所託,更傷害多數堅守崗位的醫界。
傷害一:少數亂A健保的醫界害群之馬,未被揪出嚴懲,只會助長犯規者心存僥倖,並讓有心人有樣學樣,傷害醫界清譽。
傷害二:醫界害群之馬A健保愈A愈多,不但讓總額點值直直落,並形成核刪壓力,傷害正派看診的醫院/醫師荷包。
傷害三:審核醫師費心費神查出害群之馬,健保局卻高高舉起,輕輕放下,枉費審核醫師投注的審查心力。
查處一件至少要花3.5年!?
醫改會在比對查處名冊的過程,另外也意外發現健保局的稽核「績效」。醫改會執行長劉梅君說,查處名冊中,25件特約醫療機構的違規事項為「未依處方箋或病歷提供醫療服務」、「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」、「處方箋之處方或醫療費用申報內容與病歷記載不符」、「未記載病歷,申報醫療費用」,依法5都該扣減10倍金額,但是健保局卻只有扣減2倍金額。
醫改會曾求證健保局,得到的答覆是:這些違規事實是發生在92年實施新罰則(10倍金額)之前。如果以最近的一件案例是在95年6月查處,代表健保局從發現特約醫療可能違規,到查證屬實、公布、至實際處罰,至少要花3.5年,這種查處效率未免太差。
查到一家可追回千萬 值得投資的健保稽核
劉梅君說,醫改會也從健保局公布的「防杜醫療浪費──查核醫療違規之努力」新聞稿6(附件三),把健保局93年7月至94年6月一整年的“一般稽核”成果加以整理。當年健保局共訪查1,634家次,查獲違規777家次,追回醫療費用1億4,000多萬元;也就是說,其訪查的違規率是兩家就有一家(48%),每件平均可追回18萬元。
再看“專案稽核”。違規查獲率最高的是「92年保險對象死亡後醫療費用申報原因清查結果」(也就是死人還生病,並申報費用)。健保局訪查599家醫療機構,其中517家果真違規,違規率高達86%,並追回520幾萬元。如以A健保的獲利性看,首推「健保IC卡刷卡異常稽核專案」(也就是盜刷卡);健保局共查核509家,有169家違規,違規率是三家就有一家(33%),並從22家違規醫療機構追扣減回2億3800多萬元,平均每家靠盜刷健保卡,A了全民千萬元的健保費(1082萬元)。
比對申報資料 犯行全都露
劉梅君說,健保局只要比對、分析醫療機構申報費用的資料,就可以輕易查出醫師住院還看診、同一顆牙拔數次、男人拿掉子宮、本人出國分身國內看病、一批健保卡,不同醫療機構輪流刷、重複刷卡等荒誕的情事。接著透過實地訪查,舉凡盜刷卡、假住院、刷卡換物、AB版處方、非藥師包藥、護士看診、門前藥局等違法行為全都可以現形。(附件四)
然而,醫療機構A健保事件仍時有所聞。醫改會不免要質疑,是現行罰則太輕,才不足以產生遏阻作用?還是稽核不力或輕縱違規者,才讓吃健保的行為查不勝查?
因此,醫改會呼籲健保局四點行動:
重新評估稽核人力及成效,以有效抑制醫療浪費。要是效益卓著,則應增加人力,並可設置民眾舉報獎金等多管齊下,加強查核醫療機構A健保事件。
另外,檢討並強化健保稽核的行政調查權。評估修法或結合檢調系統,進行查察醫療機構不法事件的及時性及可行性。
二、確實要求醫療機構執行醫令上傳,否則視同申報無效,不予給付。藉以提高健保局資料庫檔案分析的稽核效率。
三、有違規記錄的醫療機構和醫師、浪費資源的民眾(如十個月拿8,192顆安眠藥、每天吃18顆心血管藥7),皆應列冊加強管理,並與常見的A健保手法,同列常態性稽核項目。
四、定期公布醫療機構A健保的各種手法。一方面提醒民眾警覺,一方面讓少數不法醫界知所自制。

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